論文

　やっと投稿論文が受理されました。
しかし、査読とはひどいものです。
中には重要なヒントをくれる方もいますが、明らかに読んでなくて
持論をかざして、大満足という人もいます。

　日本では有名な雑誌ですが、査読者次第では今後どうなるかと
思っています。それは学会にもいえることですが。。

忘年会等の年末行事の後で

　タイトルの通り、忘年会が終わりようやく自分の時間が持てそうで、たまった仕事を片付けたり雑誌を読んだりしています。
　感染症学雑誌にてCD抗原陽性となりやすい抗生剤としてCPZが挙げられており、PPIもその誘因になるとのことでした。感染症系で臨床研究を模索している最中で少しヒントになりそうです。

初雪

寒くなってきました。
朝、雪が歩道に残るようになっています。
この時期になると、転倒外傷がふえます。
春先には慢性硬膜下血腫が多くなります。
また、忙しくなりそうですね。

地域医療とお金

　今日は、地域医療に関して、特にお金に絞ってかいてみます。医師不足は様々なところで議論されておりその対策として医師派遣があります。特に北海道や沖縄での寒冷地や離島では派遣が盛んに行われています。その是非、効果の議論は次回にまわすとして、お金だけでいうとその金額が膨大です。実際、その寒冷地や離島の常勤医師の月給と約１週間の派遣医師の報酬が同じくらいではないかというくらいお金がかかっています。さて、このような状況でだれが常勤医師をやるでしょうか？もちろん医師が医療の場を選ぶのはお金だけではありません。しかしながら、「もともといる人を大事にしない（いて当たり前と思われている）」状況では地域医療の医師は減っていくことが容易に予想されます。この派遣事業がお金の面だけをとって議論しても、長期的な地域医療の発展を逆に妨げているように思えてなりません。

標準的な医療

　かつての恩師の依頼で教科書作成の一部を担当させて頂きました。
校正のときに、「これは標準的な医療か？」という質問がありました。

　標準的な医療とは何か？かなり難しい問題です。

学会のガイドラインにのっとったものか？　　製薬会社の意図がよくみえるものが多くなっています。
エビデンスがあるものか？　　　　　　　　　　　どれだけ正しく理解できているでしょうか？
エキスパートがやっているものか？　　　　　標準とは程遠いでしょう

　というわけで、常に「標準か？」を自問自答しなければならないと考えています。

Pod Cast

i-Tune storeでPod Castなるものを初めてみました。
なんとなんと各有名医学雑誌の放送がダウンロードできるではありませんか。

NEJM、LANCETなど、たくさんあります。（かなり前からあったのでしょうか）

もうリスニング用のCDを買ったり、時間通りにラジオやテレビをつける必要はありません。
これからはいくらでも勉強できます。

そして、このような恵まれた環境のほうが逆に勉強できないことをよく知っているのでした。

今回は少し続けてみようと思います。

論文作成

　学会で発表した研究の論文作成にとりかかっています。
かくのは簡単ですが、暗黙のルール、マナー等を勉強していくと結構大変です。

　「アクセプトされる英語医学論文を書こう！」　ネル・L・ケネディ著　　メジカルビュー社

を読んでいますが、今さらながら初めて知ることも多く、今まで出した論文が恥ずかしくなります。

びっくり

学会から帰ってきてゆっくり論文にしていこうかなと考えていた矢先でした。
Lancet10月号に私の今回の発表とほぼ同じものが出ています。
nは40000と私の20倍近くありますが結論から考察まで、ほぼ同じでした。
今後類似した論文が多くなりそうなので、取り急ぎ日本語で出してみます。

パワーポイント

　学会の準備も大詰めです。スライドのデザインを色々と考えていますが、これといったものが出てきていません。昔は濃紺に黄色字なんてものが多かったように思いますが、最近は薄い背景のスライドも増えてきたようです。

　誰でも簡単に作れる分だけにその個性、インパクトをと考えてしまいます。たくさん絵が入っているものは論外としても何か良いテンプレートはないでしょうか？

　今のところ、無地の背景にして色を選んでいるところです。

術後の発熱と無気肺

　術後、特に大きな手術のあとには当たり前のように熱が出ていますが、その原因として今まで無気肺によるものが大きいと思っていました。術直後に術野の感染をおこすはずがないからです。しかしながら、ICUブックによると（引用が多くてすみません）

　術後発熱は大手術後の15～40％の患者で報告されているが、そのほとんどに感染の関与を認めない。このような発熱は通常24～48時間で消退する。無気肺は術後の発熱の原因ではない。

　とのことです。発熱の原因は手術による組織障害の結果だそう。組織障害って定量的にはかるのが難しくてあやふやになってしまいますが、（サイトカインとかを測定するのでしょうか？）今まで信じていたことがひっくり返されました。

　術後でなくてもこの内容を考慮すると、発熱患者で無気肺の人がいたら、他の熱源をある意味真剣に探した方がよさそうですね。

更新

　始めてみたものの更新は大変です。気がつかぬ間にどんどん日が経っていました。毎日のように更新されている方には頭が下がります。
　
　さて、最近は学会の準備で忙しいのですが、発表の後に論文を作成することを考えると更に頭が痛くなります。今から再度、資料を集めたり投稿先を考えたりと頑張ります。

膠質液と晶質液

　へスパンダー、デキストランなどの膠質液と生食、ラクトリンゲルなどの晶質液について考えてみます。特に急性期や集中管理領域において、これらの使い分けが議論されていますが、ICUブックに以下の記載があります。
　
　　　　「循環血液量補充に膠質液で２５０ｍｌ必要な場合、晶質液では１０００ｍｌ必要。」

　要するにへスパンダーより４倍量分だけ生食の方が血管内に残りにくいようです。私が見てきた限り、麻酔科領域の先生はへスパンダーを愛用する傾向があるのに対して、外科系の先生はラクトリンゲル等を使う傾向があります。それは、脱水、大量出血、膵炎などどの病態でも当てはまるようです。私見では、急速静注する場合（ショックなど）は、そんなにすぐに血管外にもれないので、どちらでも同じではないかとかんがえていますが。
同じ膠質液でも脳梗塞の治療では（血栓症）デキストランを使い、へスパンダーは使いません。これらの違いは、デキストランの方がへスパンダーより血漿浸透圧を上げるということのようです。ただ、作用時間としてはへスパンダーの方が長いようです。
　
　点滴は、日々の診療で最もよく使うもののひとつですが、使い分けは人それぞれ、難しいです。

ストレス潰瘍予防

ストレス潰瘍予防について考えてみます。例えば、脳卒中の患者が入院したときに「マーゲンプロテクション」と称して胃薬を入れることが多いと思いますが、その選択基準には非常に個人差があるようです。「全て、PPIだ」という人もいれば、「脳出血の場合はPPI、脳梗塞の場合はH2-blocker」という人もいます。「作用時間が早いからまずはH2-blocker」という人もいました。ICUブックによれば、「胃粘膜からの出血予防に対してPPIはH2-blockerより勝るということはなく、むしろ、腸内での細菌異常増殖を起こすリスクは高くなる。」とかかれていました。また、胃酸を減らすことで消化管細菌叢に影響を与え、誤嚥性肺炎等のリスクが上がるということはよくいわれています。脳卒中後の生命予後に肺炎が大きく影響することを考えれば、これら薬剤の選択をもう一度考える必要がありそうです。

全人的医療

　先日、研修時代の先輩の結婚式に行ってきました。そこで、かつての指導医が「全人的医療を目指して医者を育てており、私もその実践をしています。私は血液内科が専門ですが、循環器内科の仕事もできます。」と来賓の挨拶をされていました。その真偽は定かではありませんが、おっしゃることの意味は痛いほど分かります。専門科をうたって医療を行っても常に肺炎、不整脈、糖尿病等の一般的トラブルがつきまとい、それに対処できなければ何もできません。呼吸器、循環器、糖尿病内科の専門医ほどの知識は必要ないにしても最低限の知識は広く保っておきたいものです。
　その対処法として怠惰な私が重宝しているのは、各分野の友達を持つことです。それにより、自分が何十時間勉強して得られるよりも貴重な情報が５分で得られます。今後も、この対処法を大切にしつつ、愛想を付かされないように自分の分野くらいは逆に情報提供できるように努力しようと思っています。

はじめまして

毎日の生活に追われていますが、ブログを始めてみます。いつまで続くか分かりませんが、よろしくお願いします。