初期研修医制度

　以前に少し触れました初期研修医制度について。ここではその是非は議論しません。この制度によって医師の「属する」という考え方に変化が出てきていることに注目します。また、この変化が大きな医療の問題をきたしていることを検討します。

　医学生は卒業するとほとんどが自分の大学の医局に入り専門科を決めていました。例えば、外科、眼科などなどです。その医局の人事で動くことは以前にも触れましたが、どんな研修をしてどんな医師になるかもその医局の方針に任されていたのです。例えば、眼科であれば目以外みなくていいと考える医局であれば目のことしか教育しなかったし、とりあえず全身をみれるようにと考えられていれば半年内科に研修にいく等ということもありました。また、教授同士が親しければその紹介で他の医局に研修にいくこともありました。このようにさまざまな方法で医師の教育がされたので、ある医師は色々しっているが、またある医師はごく一部の臓器しかしらない、等ということが頻繁にありました。極端な話し、循環器内科の教授でありながら不整脈のことしか知らない医師もいました。また、そのようなせまい見識が「専門家」という表札の元、正当化された時代が続いていました。

　しかしながら、時代も変わり、医師はある程度はどんなことでも対応できるようになるべきだという考え方が広まってきました。そもそも「医師法」には緊急時には専門科に関わらず患者対応をする義務が記載されていますが、その原点に返るような世論が湧きあがってきて、「専門家」が逆に否定されるようにもなってきました。そして、「万能な」医師の養成の必要性がとかれ、今まで各医局、各病院に任されていた初期研修を厚生労働省が管理する制度が始まったのです。

　このような社会のながれの中で、医学生にもいわゆる「全身みれる医者」、generalist、一般内科、家庭医などを目指す人が増えてきました。必然的に大学に残る学生が少なくなってきたのです。さらに、市中病院では大学からの派遣を期待するのが難しくなる将来に備えて各病院で医師を確保するために独自の方法で医師、研修医を集めるようになりました。これらの需要と供給がマッチして大学から市中病院へたくさんの研修医が流れていきました。

　これが初期研修医制度がもたらした大学から研修医が消えた構図です。また、大学が遅れながら新しい医局を構成するに至ったきっかけのようなものでした。

続き

ちょっと間があいてしまいました。

前回まで各県ごとの大学病院中心の各県ごとの医療の成り立ちについてかきました。今回はその崩壊について。

端的には各医局が十分な医師を確保できなくなってきたことが原因です。前回にもかいたように医学部生は大学を卒業するとごく少数の例外を除いて普通に医局に入局、ある程度したら開業したり大学に残ったりなどなどというのが普通の進路でした。

しかしながら最近では大学を卒業して大学に残らずに他の病院に就職してしまう学生が増えてしまっています。一旦、大学から出てその後戻ってくるケースもありますが、出てしまうとなかなか戻ってこないのが実情です。

なぜ、大学に残らなくなったのか？原因は多く考えられますが、大学の超専門的な「せまくふかく」の医療に魅力を感じない学生が多くなったこと。（彼らは救急をはじめとする「ひろくあさく」なんでもある程度みれる医師に憧れています。）大学の薄給、拘束の強さを不快に感じているのかもしれません。大学に属するメリットの一つである学位に興味のない医師が増えたのも一つの理由でしょう。

このような大学離れの現状は、民間病院が魅力的な条件（収入、研修内容など多岐にわたります）を出して医師を大学病院からの派遣に頼らず集めて行こうといった流れ、そして初期研修医制度（後日述べる予定です）も始まったことでさらに悪化していきました。

その結果、地方に十分な医師を派遣できなくなり大学病院の引き上げが起こっています。その影響をまともに受けているのはいうまでもなく地方、特に僻地の人たちです。

医療を受ける人一人ひとりがこの大きな問題を身近な意識でとらえる必要があります。

続き

そうして、各県ごとの医療は、教授を中心とした人事で場所による格差が少なく安定した状態で行うことができていました。

医師の個人個人は医局に属することで、自分の思う通りにはいかないものの、安定した職を得たり、大学に属することで博士号をとったりなどというメリットもありました。

博士号とは普段の臨床にあまり関係がありませんが、博士号がないと官公庁の病院で部長になれない、などの現状もあります。

というわけで、一昔前の医師たちはほとんどが医局、大学に属して、先輩たちの流れにのって指定された勤務地、研究機関で働き、ごく自然と医師としての経験を積み、学位をとり、と階段をあがっていきました。

以上のような持ちつ持たれつの関係が日本のほとんどの地域で医療を支えてきました。

それが、今、崩壊を迎えています。

昔の弊害

前にも少しかきましたが、県ごとの医療体制、教授を頂点とした医師派遣システム、これらからの弊害は少なくありませんでした。

人事権を持つというのは非常に恐ろしいものであり、その家族の運命、人生まで変えてしまうことがあります。例えば、教授の人事（医局の人事）でどこそこの病院勤務となった医師はまず逆らうことなくそこの病院で勤務します。次の人事異動が出るまで勤務することになるでしょう。自分の希望が医局の人事より優先されるのは極端な話では辞める時です。医師の家族は異動に伴い、引越しをするか単身赴任を選ぶかになります。

そんなことは医師以外の職業でも普通にあるではないか、との反論があるかもしれません。確かに人事異動の強制力についてはそうですが、問題は勤務地です。例えば一般企業の場合、とんでもない僻地に転勤なんてことはまずないと思われます。とんでもない僻地にオフィスはありません。しかし、病院はとんでもない僻地にも必要なため、離島勤務なんてことも普通にあります。これが一般企業の人事異動との大きな違いです。

逆にいうと、僻地医療をもまかなうために、各県の教授は十分な「持ち駒」を確保する必要があったのです。（持ち駒を確保するための方法は後日述べます）しかし、医師側は希望しないような環境、地域での勤務を余儀なくされ、時には半永久的に続く場合もありました。せっかく医師になったのに、地域医療、県のためといった大義名分によって働く場所さえ選べないことが普通にあります。

このような「職場を選ぶ、希望する権利」が侵されていることが一つ目の弊害です。

昔の話

では、なぜ医師は「属する」ようになったのでしょうか？

正確な年代は調べていませんが、日本は各都道府県に医学部を作って
各都道府県ごとにその医学部を中心として医療を推進しようという動きが
ありました。

その医学部が自分たちの都道府県の医療を責任を持って守ってきたわけです。
その医学部の中で、それぞれの専門科が都道府県（以下、県とします）内の病院に
医師を派遣して医療を行い、難しい症例や大きな手術などは大学病院へ紹介するという
システムをとってきました。これが悪くいわれることの多い教授を頂点とした医学部のピラミッドシステムです。

このシステムは「白い巨塔」などで代表されるように、悪くいわれることが多いのですが、このシステムのお陰で日本のどこにいても最低限の医療を受けることが出来て、また適切にさらに高度な医療を受けることができる病院を受診することができたのです。

この利点、恩恵を忘れては現在の医療の問題を語ることはできません。

勤務医はほぼ全て大学の医局に属して、多くは教授の人事で地方の病院などに転勤となり、
また大学病院に戻ったり、などを繰り返して最終的には開業したり、地方の病院の役職についたり、大学に残って教授などになったり、と分かれていったのです。

この人事が教授の独裁となることで権力が集中し、所属する医師が望みどおりの研修や研究、臨床ができなくなるという医局が増えてきたのが大きな問題でした。

しかし、所属する医師も医局に属することで、職の安定、学位修得など大きなメリットもあったことを忘れてはいけません。繰り返しになりますが、この県ごとの医療体制のお陰で、地域差の少ない医療の質を保ってきたのです。

おそらく、世界中探してもこのようなシステムはあまりみられないと思われます。

では、なぜこのシステムがうまくいかなくなったのでしょうか？
教授を頂点としたピラミッド型のシステムが「白い巨塔」のような極端な例を除いても評価されなくなったのは何故でしょうか？

医師の所属

　最近よく思うこと。
医師は開業医以外は大抵、どこかに属しています。
学会とかいうのではなく、大学医局、民間病院、地方自治体などなど。
そのメリットは何でしょうか？また、それはどのように変わっていくのでしょうか？

社会人は会社等に属しているのだから医者も当然ではないのか、と考えるかもしれません。
しかし医者のように資格を持ってする仕事でここまでどこかに属する人が多いのは珍しい
と思います。例えば、美容師、料理人、弁護士などなど。

不思議なものでみんながそうしていると「属する」ことが当たり前になって、ほとんどの人が
疑問を持ちません。

もっとも、みんながそうしてきた背景には「属する」ことに意味があり、「属する」ことで
成し遂げてきたものがあるはずです。

その背景を忘れて、あるいは知らずに、「属する」ことが当たり前と思っていると
多くの弊害を被ります。それは、個人でも全体でもいえることです。

この内容について少し考察してみます。

久々

更新します。
続けるのは難しいものです。

さて、蔵書管理に「私本管理plus」というソフトがあってびっくりしています。
本の番号（裏にあるISBNナンバー）を入れるだけでアマゾンにリンクして
タイトルから著者、出版社まで自動的にリストされます。
タグを付けたりして自分で検索の条件を決めることも出来ます。

同じようなシステムで文献管理（PDF）のソフトを探したところ、
Fire FoxのアドインでZoteroなるものを見つけました。
これまたすごいソフトで今まで悩んでいたPubMedからの情報管理が
実にスマートにできます。

さて、今回は続けることが出来るでしょうか？？

フレーズを集める

　以前に紹介した「アクセプトされる英語医学論文を書こう！」より
フレーズを集めて、まとめてみました。

不定詞副詞節を導くフレーズで、研究、論文の目的を表す表現です。
To analyze
To determine
To assess
To identify
To distinguish
To clarify
To review
To estimate
To confirm
To verify
To find out
To differentiate
To characterize
To monitor
To elucidate
To compare
To test
To evaluate

ざっと挙げただけでも結構あります。

継ぎ足していきます。

あけましておめでとうございます。

　少し遅くなりましたが。

ブログを更新するのは予想以上に大変です。

今年もよろしくお願いします。